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丙肝病毒清除后风险依然存在|专家视角

发布日期: 2019-10-15浏览次数:

  在接受治疗之前,那位患者已经患有丙肝数十年。使用抗病毒药物清除了病毒后,他的肝脏仍然「伤痕累累」。

  当我们再次见到他时,他的体重增加了,又开始酗酒——这两件事更加重了肝脏的负担。超声检查发现,他已患有肝癌。

  在过去的15年里,直接作用抗病毒药物(DAAs)治疗被证明是非常有效的,只要治疗得当,几乎所有的慢性丙型肝炎患者都可以治愈。但HCV感染可能在多年后才被发现,中间的时间差可能导致患者的肝脏受损。因此,一部分患者进展为癌症及其他并发症的风险很高,他们将需要医生的后续帮助。

  在开始治疗之前,很多治疗后的管理将取决于疾病的严重程度。一旦确诊丙肝并开始接受治疗,则应在治疗前确定患者的疾病阶段。肝纤维化的分期可以通过无创检测(如瞬时弹性成像)来评定。

  对于晚期纤维化(F3或F4)患者,即使丙肝病毒感染治愈了,也有发生肝功能失代偿或罹患肝癌的风险。

  同样,对于慢丙肝患者,饮酒、脂肪变性、男性、年龄增长、糖尿病、乙肝合并感染和血色沉着病都是发生肝癌的危险因素。这些患者在停药后,建议每6个月使用超声和甲胎蛋白进行监测。

  对于丙肝肝硬化患者,还建议应用内窥镜检查,以及监测钠、肌酐、总胆红素、INR和白蛋白水平,以确定MELD和Child-Pugh评分。这些检查还可以监测肝硬化患者的疾病进展或改善状况。

  在导致目前DAAs获得批准的关键试验中,研究人员将治疗成功定义为:治疗结束后12周,未检测到血清或血浆HCV RNA,也称为SVR12。

  达到SVR12后仍复发的情况较罕见。在一项大型研究中,3004例SVR12患者中,只有12例在12周至24周期间检测到了HCV RNA,且其中7例为新发感染。

  (1)丙型肝炎的治疗终点是:治疗结束后12或24周,血清或血浆HCV RNA(采用敏感检测方法,检测下限≤15 IU/mL)阴性(SVR12或24)。

  (2)如果敏感HCV RNA检测不可及或无法负担时,可将治疗结束后24周时血清或血浆HCV RNA(检测下限≤1000 IU/mL)阴性(SVR24)作为替代治疗终点。

  (3)若HCV RNA不可及或无法负担,可将SVR24血清或血浆HCV核心抗原检测阴性作为治疗前HCV核心抗原阳性患者的治疗终点。

  HCV抗体检测在自发清除或抗病毒治疗后仍然呈阳性,所以如果患者发生再次暴露,可通过聚合酶链反应(PCR)来寻找病毒。

  医护人员还应向患者阐明,需要避免高危行为。再次感染的一些危险因素包括:注射非法药物、破损皮肤或粘膜被HCV感染者血液污染、高危性行为(多个性伴、男男同性恋者)以及存在医源性暴露等。

  最近的一项荟萃分析显示,复发风险较低的单纯HCV感染者,5年内的HCV RNA阳性率为1%,而静脉注射毒品者和囚犯等高危人群的HCV RNA阳性率为11%。

  建议每年对注射药物者、高危男男性行为者、科普日首日,曾道人现场开奖结果,ALT水平升高者进行丙型肝炎检测。

  对于晚期肝病患者也应特殊考虑。肝硬化患者应该戒酒,轻度或无肝硬化的男性每天饮酒应少于2杯,而无肝硬化的女性每天饮酒应少于1杯;不过,一些证据表明,即使是上述饮酒量,也可能过多了。

  保持理想的体重,可以帮助降低脂肪肝对肝脏造成损害的风险。同时,建议向患者说明哪些常见的药物(或草药)可能损害肝脏。

  丙型肝炎治愈后,患者可能比以前更容易接受这些信息。这是一个重新开始的机会,他们体内的病毒被清除后,也会对未来更加乐观。